Obrigatoriedade dos planos de saúde quanto a fertilização

Fertilização in vitro: o que é

No Brasil, o primeiro bebê vindo ao mundo através da fertilização in vitro foi no ano de 1984.

A fertilização in vitro consiste em um procedimento no qual os óvulos são retirados da mulher cirurgicamente, depois de uma série de injeções de hormônios.

Assim, o gameta feminino é fecundado pelo espermatozoide em laboratório e um ou mais embriões são implantados no útero da mulher.

A obrigação dos Planos de Saúde de cobrir o procedimento de fertilização in vitro em casos de endometriose

Os Planos de Saúde têm de oferecer, como cobertura mínima, o tratamento das doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde. E na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

Neste contexto, a questão da fertilização in vitro, como também as outras técnicas de reprodução assistida, ganha relevância.

Logo, são conhecidos como principais tratamentos para a infertilidade feminina, doença catalogada pela OMS na CID-10, sob o código N97.

A fertilização in vitro sob a guarida da Legislação

A infertilidade feminina é patologia reconhecida pela OMS sendo, portanto, é obrigatória a cobertura do tratamento da infertilidade feminina.

Por ser patologia reconhecida pela OMS e listada Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

Ao estabelecer as regras para funcionamentos das empresas operadoras de planos de saúde, a Lei 9.656/98 estabeleceu um parâmetro mínimo de cobertura, nos seguintes termos:

Art. 10 – É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).

Em linguagem simples e direta:

– podemos dizer que, a lei que trata dos planos de saúde estabeleceu a obrigatoriedade de tratamento de todas as doenças listadas na CID, ressalvada apenas a segmentação do plano contratado.

Consequentemente:

– na segmentação de atendimento ambulatorial e hospitalar, necessariamente, todas as doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde estarão compreendidas.

Ação judicial para garantir cobertura da fertilização in vitro pelo Plano de Saúde

Como já mencionado, os Planos de Saúde costumam negar a cobertura da fertilização in vitro, mesmo nos casos de endometriose profunda.

Assim, com o escopo de garantir à mulher e, principalmente, à família a possibilidade de exercer o direito de planejar e conceber a própria família.

Assim, é possível ingressar com ação judicial pleiteando a cobertura integral da fertilização in vitro ou, ainda, o reembolso do procedimento.

Além disso, existindo cobertura para a doença, o tratamento obrigatoriamente tem de ser coberto.

Uma vez que não cabe às operadoras o estabelecimento de quais tratamentos podem, ou não podem ser prescritos pelos médicos.

Portanto, se a infertilidade feminina é catalogada como doença, o seu tratamento. Incluindo as técnicas de fertilização in vitro, tem de ser custeado pelos planos de saúde.

Ressalta-se que há qualquer razão jurídica para a recusa do custeio dos tratamentos de reprodução assistida prescritas por profissionais habilitados para o tratamento da infertilidade feminina.

Além disso, não é admissível que as operadoras aleguem a existência de soluções alternativas. Ou menos onerosas, uma vez que já há muito que se firmou o entendimento jurisprudencial.

Inclusive no C. STJ, de que é atribuição do médico assistente a decisão acerca do tratamento mais adequado ao caso concreto, não cabendo às operadoras qualquer participação nisso.