A negativa de cobertura por suposta doença preexistente é uma das principais causas de ações judiciais contra operadoras de saúde. Em muitos casos, o consumidor recebe a indicação de uma cirurgia urgente e, ao solicitar a autorização, descobre que o plano de saúde recusou o procedimento sob a alegação de que a doença já existia antes da contratação. Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde pode negar cirurgia por doença preexistente?
A resposta depende das circunstâncias do caso. Em diversas situações, essa negativa é considerada abusiva pela Justiça.
O que é doença preexistente?
A doença preexistente é aquela que já existia antes da contratação do plano de saúde e da qual o beneficiário tinha conhecimento no momento da adesão ao contrato.
No entanto, não basta que a doença exista. A operadora deve demonstrar que o consumidor tinha ciência da enfermidade e que prestou informações falsas ou omitiu essa condição na declaração de saúde. Caso contrário, a simples existência da doença não autoriza a negativa de cobertura.
O plano de saúde pode negar cirurgia por doença preexistente?
Como regra, o plano de saúde não pode negar cirurgia por doença preexistente apenas com base em uma suspeita ou em uma alegação genérica.
Se a operadora não realizou exames prévios, não exigiu perícia médica ou aceitou a contratação sem investigar o estado de saúde do consumidor, ela dificilmente poderá atribuir ao paciente a responsabilidade por uma suposta doença preexistente descoberta posteriormente.
Além disso, muitas doenças permanecem assintomáticas durante anos. Nesses casos, o paciente sequer sabe que possui determinada condição quando contrata o plano de saúde. Essa realidade é comum em enfermidades como a endometriose, alguns tipos de câncer e doenças cardiovasculares.
Quando a operadora pratica negativa abusiva?
A operadora pratica negativa abusiva quando não comprova que o consumidor conhecia a doença, não demonstra a existência de má-fé na contratação, deixa de realizar a entrevista qualificada ou outros procedimentos para verificar o estado de saúde do beneficiário, utiliza apenas laudos produzidos após a contratação para justificar a recusa da cirurgia ou nega um procedimento de urgência sem apresentar fundamento legal suficiente.
Nessas situações, os tribunais reconhecem que o consumidor não pode sofrer prejuízo por falha na análise de risco realizada pela própria operadora
O que fazer se o plano de saúde negar cirurgia por doença preexistente?
Se o plano de saúde negar cirurgia por doença preexistente, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Esse documento servirá como prova caso seja necessário recorrer ao Poder Judiciário.
Também é importante reunir os principais documentos médicos, como relatório do médico assistente, exames, laudos e a prescrição da cirurgia. Esses elementos demonstram a necessidade do tratamento e ajudam a comprovar a urgência do procedimento.
Dependendo do caso, é possível ingressar com uma ação judicial e pedir uma liminar. Quando estão presentes os requisitos legais, a Justiça pode determinar que a operadora autorize a cirurgia em um prazo, especialmente quando há risco de agravamento da doença.
Além disso, o direito à saúde e a boa-fé contratual orientam a interpretação dos contratos de plano de saúde. Por esse motivo, cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma limitada e não podem impedir o acesso do paciente ao tratamento necessário sem justificativa legal.
Conclusão
Receber a notícia de que o plano de saúde negou cirurgia por doença preexistente gera insegurança e pode atrasar um tratamento essencial. No entanto, essa justificativa nem sempre é válida.
Quando a operadora não comprova a existência de má-fé do consumidor ou utiliza a alegação de doença preexistente de forma genérica, a negativa pode ser considerada abusiva e passível de revisão judicial.
Por isso, diante de uma recusa de cobertura, é importante buscar orientação jurídica para verificar se a decisão do plano de saúde respeita a legislação e os direitos do paciente.
Dra. Isabella Meijueiro é advogada há mais de 17 anos, especialista em Direito da Saúde e sócia do escritório Meijueiro Advogados Associados. Com ampla experiência na defesa de pacientes que lutam contra abusos de planos de saúde, atua de forma estratégica em questões envolvendo negativa de tratamentos, cobertura de procedimentos e demais conflitos com operadoras.
