CIRURGIA NÃO AUTORIZADA – PRÁTICA CADA DIA MAIS COMUM NOS HOSPITAIS E CLÍNICAS
Cirurgias não autorizadas pelo plano de saúde têm se tornado uma prática comum, porém, muitas vezes gera insegurança ao paciente e seus familiares, que já se encontram ansiosos com o procedimento. É preciso estar atento às particularidades que fazem parte do processo de autorização de cirurgias junto aos convênios médicos.
É ABUSIVO A NÃO AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA PELOS PLANOS DE SAÚDE?
A cirurgia não autorizada pelo plano mantem-se de forma abusiva, exceto nos seguintes casos: estar fora do rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato. Caso o paciente necessite de uma cirurgia de urgência ou que não esteja nas exceções citadas anteriormente, é totalmente abusiva a negativa da cirurgia pelo plano de saúde. Importante ressaltar que em casos de emergência e urgência a carência do plano é de apenas 24 horas.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EM CASO DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO
Esse Rol é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, entretanto, o que muitos pacientes não sabem é que a partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano, a cirurgia não autorizada pelo plano deve ser realizada, mesmo que não esteja no rol da ANS.
PROCEDIMENTOS PARA A LIBERAÇÃO DA CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO
O convênio precisa de um prazo para avaliar o pedido médico, essa avaliação visa garantir que o procedimento solicitado beneficie a saúde do paciente, independente de custos. Esses prazos dependem de cada plano de saúde e estão discriminados no contrato, entretanto, muitos planos de saúde negam ou demoram na resposta. Nestes casos, o aconselhável é entrar diretamente em contato com o serviço de atendimento ao cliente do plano de saúde e, em seguida, com uma reclamação na ANS relatando todo o caso.
COMO PROCEDER EM CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO, MESMO APÓS RECLAMAÇÃO NA ANS E NO SAC DO PLANO DE SAÚDE?
Caso isso ocorra, o ideal é que o paciente entre com uma ação judicial para garantir o seu direito, sem ter que utilizar de seus próprios recursos financeiros. Em alguns casos, a ação pode cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa pelo plano de saúde implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento. Outro ponto fundamental, é que a justiça atua de maneira ágil para autorização da liminar, onde é solicitado a autorização da cirurgia.
O QUE OS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA TEM ENTENDIDO SOBRE OS CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO?
A jurisprudência nacional entende que a cobertura do plano de saúde se dá para a doença e não em relação ao procedimento, desta forma, ainda que o procedimento não esteja contemplado na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), deve ser coberto pelo plano, caso seja o melhor tratamento diagnosticado.
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