Negativa de cobertura

Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Deste montante, quase 100.00 reclamações anuais são formalizadas na Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, onde mais de 70% são referentes as negativas de cobertura.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Segundo a Agencia Nacional de Saúde, em casos de negativa do plano de saúde aos seus beneficiários para casos de procedimentos médicos, o primeiro passo é o cliente solicitar a negativa para a operadora, que deverá responder através de comunicação escrita, por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 48 horas, com linguagem clara e indicação de cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique. Importante frisar, que para casos de urgência e emergência, a cobertura não pode ser negada.

Como o beneficiário pode provar que solicitou a negativa de cobertura ao plano de saúde?

O próprio protocolo de atendimento on-line, por telefone ou presencial informados pelo colaborador do plano de saúde, comprovam a solicitação por escrito de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nos últimos anos, segundo o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, o número de processos contra os planos de saúde tem crescido exponencialmente e nota-se que ainda existe ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadores de saúde.

Multas previstas e existência de dano moral para os casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. Tais multas, deverão ser aplicadas pela própria Agência Nacional de Saúde.

Para os casos de não informação de negativa e negativa indevida pelo plano de saúde, o judiciário entende que os pacientes podem e devem ingressar com ação, solicitando dano moral para que sejam ressarcidos todos os problemas causados pelo plano de saúde e, como medida urgente, ingressar com Antecipação de Tutela.

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