Como são as ações contra planos de saúde?
No Brasil, os usuários de Planos de Saúde possuem uma série de direitos garantidos por lei que não são de conhecimento público. Muitos casos têm chegado até nós com reclamações de coberturas que não foram plenamente satisfatórias e pacientes que foram rejeitados pelos seus planos quando mais precisaram. Graças a isso, decidimos criar esta publicação, tirando as dúvidas mais pertinentes sobre ações contra Planos de Saúde. Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/
Cirurgia não autorizada pelo plano, o que fazer?
CIRURGIA NÃO AUTORIZADA – PRÁTICA CADA DIA MAIS COMUM NOS HOSPITAIS E CLÍNICAS Cirurgias não autorizadas pelo plano de saúde têm se tornado uma prática comum, porém, muitas vezes gera insegurança ao paciente e seus familiares, que já se encontram ansiosos com o procedimento. É preciso estar atento às particularidades que fazem parte do processo de autorização de cirurgias junto aos convênios médicos. É ABUSIVO A NÃO AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA PELOS PLANOS DE SAÚDE? A cirurgia não autorizada pelo plano mantem-se de forma abusiva, exceto nos seguintes casos: estar fora do rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato. Caso o paciente necessite de uma cirurgia de urgência ou que não esteja nas exceções citadas anteriormente, é totalmente abusiva a negativa da cirurgia pelo plano de saúde. Importante ressaltar que em casos de emergência e urgência a carência do plano é de apenas 24 horas. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EM CASO DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO Esse Rol é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, entretanto, o que muitos pacientes não sabem é que a partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano, a cirurgia não autorizada pelo plano deve ser realizada, mesmo que não esteja no rol da ANS. PROCEDIMENTOS PARA A LIBERAÇÃO DA CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO O convênio precisa de um prazo para avaliar o pedido médico, essa avaliação visa garantir que o procedimento solicitado beneficie a saúde do paciente, independente de custos. Esses prazos dependem de cada plano de saúde e estão discriminados no contrato, entretanto, muitos planos de saúde negam ou demoram na resposta. Nestes casos, o aconselhável é entrar diretamente em contato com o serviço de atendimento ao cliente do plano de saúde e, em seguida, com uma reclamação na ANS relatando todo o caso. COMO PROCEDER EM CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO, MESMO APÓS RECLAMAÇÃO NA ANS E NO SAC DO PLANO DE SAÚDE? Caso isso ocorra, o ideal é que o paciente entre com uma ação judicial para garantir o seu direito, sem ter que utilizar de seus próprios recursos financeiros. Em alguns casos, a ação pode cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa pelo plano de saúde implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento. Outro ponto fundamental, é que a justiça atua de maneira ágil para autorização da liminar, onde é solicitado a autorização da cirurgia. O QUE OS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA TEM ENTENDIDO SOBRE OS CASOS DE CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO? A jurisprudência nacional entende que a cobertura do plano de saúde se dá para a doença e não em relação ao procedimento, desta forma, ainda que o procedimento não esteja contemplado na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), deve ser coberto pelo plano, caso seja o melhor tratamento diagnosticado. Dúvidas ou sugestões, informações sobre outros benefícios, entre em contato com nossa equipe especializada em Direito à Saúde. E-mail: contato@www.meijueiro.com.br 21 3013.7802 e 21 993.733.594 Av. Julio de Sá Bierrenbach, 65 – bloco 3, salas 318 e 319 Universe Empresarial – Barra da Tijuca Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/
Negativa de cobertura plano de saúde: o que fazer?
Negativa de cobertura Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Deste montante, quase 100.00 reclamações anuais são formalizadas na Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, onde mais de 70% são referentes as negativas de cobertura. O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde? Segundo a Agencia Nacional de Saúde, em casos de negativa do plano de saúde aos seus beneficiários para casos de procedimentos médicos, o primeiro passo é o cliente solicitar a negativa para a operadora, que deverá responder através de comunicação escrita, por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 48 horas, com linguagem clara e indicação de cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique. Importante frisar, que para casos de urgência e emergência, a cobertura não pode ser negada. Como o beneficiário pode provar que solicitou a negativa de cobertura ao plano de saúde? O próprio protocolo de atendimento on-line, por telefone ou presencial informados pelo colaborador do plano de saúde, comprovam a solicitação por escrito de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nos últimos anos, segundo o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, o número de processos contra os planos de saúde tem crescido exponencialmente e nota-se que ainda existe ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadores de saúde. Multas previstas e existência de dano moral para os casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. Tais multas, deverão ser aplicadas pela própria Agência Nacional de Saúde. Para os casos de não informação de negativa e negativa indevida pelo plano de saúde, o judiciário entende que os pacientes podem e devem ingressar com ação, solicitando dano moral para que sejam ressarcidos todos os problemas causados pelo plano de saúde e, como medida urgente, ingressar com Antecipação de Tutela. Dúvidas ou sugestões, entre em contato com nossa equipe especializada em Direito à Saúde: (21) 3013-7802 contato@www.meijueiro.com.br Av. Julio de Sá Birrenbach, 65 – bloco 3, salas 318 e 319 Universe Empresarial – Barra da Tijuca Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/
Endometriose: o que é, sintomas e direitos.
Endometriose: A doença que atinge 10% de mulheres no Brasil. A endometriose é uma doença onde o endométrio, tecido que reveste a cavidade uterina, cresce em outras regiões do corpo, como nos ovários, trompas, intestino, reto, bexiga, na delicada membrana que reveste a pélvis, entre outros. Uma vez por mês, os hormônios do ciclo menstrual fazem com que a camada interna do útero, o endométrio, aumente de tamanho para esperar uma possível gravidez. Se isso não ocorre, o endométrio descama e é eliminado em forma de menstruação. Só que, em alguns casos, suas células pegam o caminho errado e se alojam na cavidade abdominal, grudando-se, por exemplo, no intestino, nos ovários, nas trompas e na bexiga — o que provoca um processo inflamatório que caracteriza a enfermidade. Quais são os principais sintomas da endometriose? Os principais sintomas da endometriose são a dor (cólicas algumas vezes tão fortes que chegam a ser incapacitantes) e infertilidade. Mas algumas não sentem nenhum tipo de desconforto. Os sintomas mais comuns estão: Cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação; Dor durante as relações sexuais, dor difusa ou crônica na região pélvica; Sangramento menstrual intenso ou irregular; Alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação; Dificuldade para engravidar e infertilidade; Níveis elevados de CA 125 no sangue (Este exame de CA 125 é solicitado no exame de sangue). Endometriose profunda: tratamento cirúrgico por equipe multidisciplinar A endometriose profunda é a forma mais agressiva da doença, onde o tecido endometrial alastra-se por uma ampla área, sendo mais espesso que o normal fazendo com que os sintomas clássicos da endometriose sejam exacerbados. Em muitos destes casos, o tratamento indicado é a realização de cirurgia – videolaparoscopia – com equipe multidisciplinar – realizada em tempo único, por ginecologistas, cirurgiões gerais, proctologistas, urologistas, anestesistas, enfermeira, nutricionista e psicólogo. Esta necessidade acontece pois a doença atinge órgãos ginecológicos, como útero, ovários e trompas, mas também outros órgãos como ureteres, bexiga, retossigmoide, apêndice e até mesmo diafragma, exigindo durante o acompanhamento pré, per e pós operatório da paciente a presença de outros especialistas, como colo proctologistas, urologistas, cirurgiões torácicos, e talvez alguns especialistas mais específicos dependendo da raridade da localização da doença. Se seu plano de saúde não dispuser de equipe credenciada multidisciplinar para realizar a cirurgia de endometriose profunda é possível ajuizar uma ação judicial para que o plano arque com os custos integrais desta cirurgia – incluindo a equipe médica. O plano de saúde deve cobrir cirurgia de endometriose profunda com equipe multidisciplinar? A resposta é sim! Infelizmente poucas pessoas utilizam-se de seus direitos em função dos planos de saúde informarem que só cobrem caso o médico seja credenciado na operadora. O problema é que as equipes multidisciplinares que atendem este tipo de caso, não são credenciadas aos planos de saúde, logo as portadoras desta doença acabam pagando com os próprios recursos ou até mesmo, no pior dos casos, não realizando a cirurgia com a equipe especializada. A maneira rápida e justa de resolver tal problema é ingressando com ação judicial para que o plano arque com os custos integrais desta cirurgia – incluindo a equipe médica. Conheça nossa última e recente ação que obtivemos êxito para que o plano arcasse com a cirurgia de endometriose profunda (…) Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para que a ré arque com os custos relativos à cirurgia de que necessita a parte autora, realizando o pagamento dos valores descritos na inicial à equipe médica, independentemente da exigência de quaisquer garantias e sem qualquer limitação temporal, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais). Para o caso acima, o processo foi realizado em apenas 3 dias e a decisão do juiz foi deferida no mesmo dia. Dúvidas ou sugestões, entre em contato com nossa equipe especializada em Direito à Saúde: (21) 3013-7802 contato@www.meijueiro.com.br Av. Julio de Sá Birrenbach, 65 – bloco 3, salas 318 e 319 Universe Empresarial – Barra da Tijuca Isabella MeijueiroAdvogada Isabella Meijueiro OAB RJ 145.795 | OAB SP 364.379 Direito do Consumidor – Focada em Direito à Saúde www.meijueiro.com.br/equipe/